Si vous voulez ADhÉRER à l'ADERA, merci de remplir le bulletin d'adhésion ci-dessous et de le retourner à l'adresse de l'association, accompagné du montant de votre cotisation, augmenté si vous le souhaitez d'un don de soutien.

BULLETIN D'ADHÉSION INDIVIDUELLE

ADERA, 1 rue aux Fourmies, Plouy Saint-Lucien - 60000 Beauvais.

Je, soussigné,
Nom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     Prénom  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Adresse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

CP  . . . . . . . . . . . . . . .  Ville  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Téléphone  . . . . . . . . . . . . . . . . .    e.mail  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

désire devenir membre de l'ADERA et joins un chèque de 10 € ou plus (à l'ordre de l'ADERA) pour cotisation individuelle annuelle 2008.
 

Date   . . . . . / . . . . . / . . . . . . . . . .               Signature

Observations éventuelles :

Compétences :       _ Juridique      _ Photo      _ Secrétariat      _ Relation Presse      _ Autre:

Serait prêt à aider pour :   _ Distribuer des tracts      _ Participer à des actions       _ Participer à des forums     _ Autre :

Propose d'être Responsable local de : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .